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Francisco Leal Quiñones: una nueva metodología en la manera de afrontar el dolor crónico


(Tiempo de lectura: 6 - 12 minutos)

¿No hay bálsamo en Galaad? ¿no hay allí médico? ¿Por qué pues no hubo medicina para la hija de mi pueblo? Jeremías 8:22: 22

Nacido en Hagen, Alemania. Licenciado en Medicina y Cirugía en Cádiz. Especializado en Medicina Familiar y Comunitaria y posteriormente en Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Ha recibido formación en neurociencia por la Universidad de Harvard. Es profesor en la Universidad Europea, Universidad de Cádiz y Universidad de Navarra. Pertenece a varias sociedades científicas.

Ha sido coordinador de la Unidad del Dolor en Getafe (Madrid) y actualmente dirige la Unidad del Dolor en CUN Madrid.

“Estoy convencido de que vamos a ver también un mayor desarrollo de la fotobiomodulación, es decir el tratamiento a través de la aplicación de LED y laser de diversas patologías dolorosas”

El Obrero.- ¿Cómo se define un médico especialista de la Unidad del dolor? ¿Qué formación se precisa y qué ámbitos abarca?

Dr. Leal.- El especialista del dolor es el médico que se dedica al tratamiento del dolor especialmente el crónico. Frecuentemente es un anestesiólogo, pero pueden ser facultativos de otras especialidades como médicos de familia, rehabilitadores, internistas, etc. De hecho, una unidad de dolor ideal, debe ser multidisciplinar, es decir; incorporar a varios especialistas incluido un psicólogo.

La formación del especialista del dolor puede incluir su especialidad, cursos y certificaciones específicas en las distintas técnicas. Es habitual cursar un master de dolor y, sin duda imprescindible, una buena formación continuada.

El Obrero.- La fibromialgia es, aparentemente un síndrome de dolor crónico cuyas características principales son el dolor migratorio, de intensidad fluctuante y más bien musculo tendinoso. Pero ¿existen marcadores para su “demostración”?

Dr. Leal.- Durante mucho tiempo se tenía la esperanza de encontrar marcadores de laboratorio pensando en su origen físico. Ahora entendemos que en la fibromialgia el problema está más relacionado con los circuitos del dolor y ciertas áreas cerebrales. Es en la neurociencia y no en el laboratorio donde debemos buscar las respuestas.

Aunque hay una agregación familiar, probablemente no sea debido a la genética, sino a lo que llamamos epigenética. Esta palabreja se refiere al hecho de que la interacción con el entorno puede o no hacer que se activen ciertos genes. Es decir que, aunque pueda haber una predisposición, parece que la fibromialgia fundamentalmente se adquiere.

El Obrero.- La fibromialgia provoca un importante nomadismo debido a sus múltiples síntomas. ¿Cómo podemos optimizar la atención al paciente?

Dr. Leal.- Creo que la clave está en entender que detrás de los síntomas de la fibromialgia hay un estado de hipervigilancia. Ese estado de alerta continuo conlleva una activación del sistema simpático. Y dado que el sistema simpático está relacionado con todos los órganos, la clínica puede afectar a cualquier sistema del cuerpo. Por algo se la llama la enfermedad de los 100 síntomas.

Cuando los distintos especialistas entiendan esto ahorraremos muchas visitas a nuestros pacientes. Esto exige formación y coordinación.

El Obrero.- ¿Se actúa en la fibromialgia tanto sobre la psique como sobre el vínculo social del paciente?

En la fibromialgia, como en los demás dolores complejos. (Es decir dolores crónicos sin daño) es fundamental la educación en dolor. En muchos casos es importante también la atención de un especialista en psicología del dolor. Hay varios estudios que apuntan a la posible relación entre abusos y traumas infantiles con la fibromialgia.

En mi experiencia clínica esto lo observo en gran cantidad de pacientes tanto de fibromialgia como de otros tipos de dolor complejo.

En mi formación como médico de familia se nos insistía en el abordaje biopsicosocial, pero en un sistema de salud público saturado es muchas veces una misión imposible.

El Obrero.- ¿Cómo funciona una consulta sobre el dolor?. ¿Serían los siguientes pasos?: Evaluación. El algólogo (algie = dolor) caracteriza el dolor (tipo, localización, duración, intensidad, etc.) y busca una posible causa (pruebas de imagen y biológicas adicionales, exploraciones funcionales, etc.). ...Tratamiento. ...Evaluación de los tratamientos propuestos.

Dr. Leal.- Cuando llega un paciente por primera vez lo primero es escucharle y mirarle a los ojos.

La primera fase de la entrevista se llama anamnesis y consiste en oír y preguntar al paciente para, como bien decías, intentar entender y descubrir la causas del cuadro doloroso. Además de las características del dolor, me intereso por los estresantes del paciente, cómo es su situación familiar y laboral, y sus hábitos en cuanto a ejercicio y sueño.

Pero antes incluso de esto, en mi consulta, tengo la fortuna de que la enfermera del dolor hace una pre- entrevista y le pasa al paciente algunos cuestionarios de dolor y de aspectos psicológicos.

Lo siguiente que hacemos es explorar al paciente para descartar cualquier daño físico.

Generalmente nos remiten al paciente con un diagnóstico y pruebas complementarias (ecografías, analíticas, resonancia magnética nuclear, etc), pero si es necesario el algólogo pedirá nuevas pruebas para completar el estudio.

Con toda esta información intentamos llegar a un diagnóstico. El último paso es el de hacer un plan de tratamiento. Este puede incluir medicación, procedimientos intervencionistas, ejercicio terapeútico, fisioterapia, atención psicológica y con frecuencia educación del dolor.

Considero que la educación es fundamental cuando se trata de procesos crónicos.

El Obrero.- ¿En qué consiste la educación en el paciente con dolor?

Dr Leal.- Por una parte el abordaje psicoeducativo por otra en estilo de vida. En el paciente con dolor complejo (dolor crónico sin daño) es en si una herramienta terapéutica enseñarle como se genera y cronifica el dolor. Por otra parte, en cualquier paciente con patología crónica es importante darle recomendaciones para mejorar su estilo de vida: control del estrés, optimización del ritmo circadiano, sueño, alimentación, actividad física, etc.

El Obrero.-¿Ha tenido alguna ocasión difícil en cuanto al diagnóstico y comprensión del problema frente a algún caso en concreto?

Dr Leal.- Muchas veces. En las unidades del dolor atendemos con frecuencia los casos que no han podido ser resueltos por otros especialistas.

Generalmente los casos más complicados suelen ser aquellos en los que no se encuentra una causa física. Existen dolores crónicos que pueden llegar a ser invalidantes y donde no hay una lesión actual que lo origine. Es un problema de los circuitos del dolor no de los tejidos. Entender esto me ha ayudado enormemente a enfocar muchos casos que antes me resultaban un quebradero de cabeza.

El Obrero.- ¿Qué posibilidades tiene el médico generalista en el tratamiento del dolor crónico intratable?

Dr. Leal,- No creo que haya un dolor intratable. Siempre hay algo que hacer, aunque sea escucharle. Otra cosa es el grado de éxito que podamos lograr.

Respecto a la atención primaria, las sociedades de medicina familiar han hecho importantes esfuerzos por optimizar la atención al paciente con dolor. Es el médico de familia el que atiende a la mayor parte de pacientes con dolor.

Sin embargo, en la práctica, el médico está muy limitado por razones ajenas a su deseo, por ejemplo, en cuanto al tiempo disponible por paciente, para tratar a pacientes especialmente complicados como estos.

El Obrero.- ¿Qué problemas suelen más complicados o qué enfermedades requieren más tiempo en la unidad del dolor? En definitiva: ¿Cuáles son los dolores crónicos más difíciles de gestionar hoy en día?

Dr. Leal.- Por una parte está el dolor complejo, como ya hemos visto, sobre todo cuando hay un componente emocional o psicológico que el paciente niega, o no colabora con el tratamiento. Por otra parte, hay dolores oncológicos difíciles de tratar especialmente los relacionados con las complicaciones de los tratamientos como quimioterapia o radioterapia.

El Obrero.- ¿Puede darnos ejemplos de dolores neuropáticos que se tratan con frecuencia en los centros del dolor?

Dr. Leal.- Neuropatía por quimioterapia, neuralgia de Arnold, neuralgia del trigémino y de nervios periféricos. La neuralgia posterapéutica y la diabética son también relativamente frecuentes en nuestras consultas.

El Obrero.- ¿Cómo puede el médico general identificar el dolor neuropático? ¿Existen test o marcadores? (Test DN4…)

Dr. Leal. Como siempre con una buena anamnesis y una exploración. Efectivamente, existen test de cribado como el DN4, rápidos de administrar.

El Obrero.- ¿Hasta dónde hemos llegado en el tratamiento del dolor neuropático?

Dr. Leal.- Tenemos fármacos con distinto modo de acción y que pueden combinarse aunque presentan con no poca frecuencia efectos adversos. Utilizamos también técnicas de radiofrecuencia. En ciertos casos se aplican parches para neuropatías limitadas. Por otra parte, existen otras técnicas complementarias como el láser y técnicas de fisioterapia. En algunos pacientes es necesario la implantación de electrodos epidurales para poder controlar dolores severos o incluso estimuladores de nervios periféricos.

En pacientes con fibromialgia. por ejemplo, se han publicado estudios en los que hasta el 37 por ciento de los entrevistados afirmaban haber sufrido algún tipo de abuso. Un dolor no tratado puede derivar en lo que llamamos sensibilización central y debutar como fibromialgia.

El Obrero.- ¿Cómo evoluciona actualmente el concepto de dolor crónico entre los cuidadores e incluso los investigadores?

Dr. Leal.- Existen muchas líneas de investigación en dolor, pero el paso de la investigación básica a la clínica exige mucho tiempo.

Estamos viviendo una auténtica revolución en la investigación y el tratamiento gracias a las neurociencias. Las técnicas de neuroimagen por primera vez nos están mostrando los cambios en la plasticidad neuronal antes y después del tratamiento. Por poner un ejemplo: acaba de publicarse en la prestigiosa revista Jama Psychiatry un ensayo clínico aleatorizado donde aplican la terapia de reversión del dolor a pacientes con dolor crónico de espalda.

Lo novedoso de este estudio es que los pacientes que mejoran presentan modificaciones cerebrales visibles en las pruebas de resonancia magnética funcional tras ¡un mes! de tratamiento.

En los últimos años han surgido varios grupos a nivel internacional que ponen el acento en la educación del dolor en los casos de dolor complejo y se están realizando estudios que demuestran su eficacia incluso superior a la terapia cognitivo conductual; que era hasta ahora la más exitosa en estos casos.

El Obrero.- Qué consecuencias pueden tener estos dolores desde la primera infancia hasta la edad adulta?

Dr. Leal.- Ahora sabemos que diversas experiencias estresantes durante la infancia pueden tener el efecto de “sensibilizar” el sistema nervioso. Es durante los primeros años de vida cuando aprendemos a montar nuestro sistema de alarma gracias a nuestra relación con el entorno. Cuando metes la mano en el enchufe o en la llama aprender que eso es peligroso. Se ha comprobado que niños que han sufrido accidentes de tráfico, ingresos en UCI, hospitalizaciones frecuentes o dolor a edades muy tempranas pueden ser candidatos para desarrollar en el futuro dolor crónico.

Lo mismo ocurre con el estrés psicológico, se ha visto en niños que quedan huérfanos, abandono o divorcio de sus progenitores, o en aquellos que sufren abusos físicos o psicológicos por parte de familiares o compañeros del colegio, etc.

En pacientes con fibromialgia. por ejemplo, se han publicado estudios en los que hasta el 37 por ciento de los entrevistados afirmaban haber sufrido algún tipo de abuso.

Estamos viviendo una auténtica revolución en la investigación y el tratamiento gracias a las neurociencias.

El Obrero.- Por lo tanto, la aparición de la fibromialgia, ¿podría estar relacionada con un dolor repetido y/o mal tratado en la infancia?

Dr. Leal.- Sin duda. Y no solo en la infancia, sino a lo largo de la vida adulta, un dolor no tratado puede derivar en lo que llamamos sensibilización central y debutar como fibromialgia.

El Obrero.- ¿Cómo cree que evolucionará el enfoque diagnóstico y terapéutico del dolor en los próximos años?

Dr. Leal.- Creo que se beneficiará de tres aspectos:

-1ºUn cambio de paradigma donde el paciente se aborde de una forma integral.

-2º La aceptación generalizada del modelo de dolor complejo o dolor sin daño de la mano de la neurociencia

-3º El desarrollo tecnológico a escala del clínico.

Gran parte del futuro está en la neurociencia. Igual que hoy en día cualquiera puede hacerse una ecografía o una resonancia; sería un gran avance disponer en la clínica diaria, de técnicas de imagen que nos muestren de forma objetiva como se reorganiza nuestro cerebro cuando tenemos dolor y cuando este revierte. También nos va a ayudar a los clínicos a convencernos del peso de lo emocional y lo psicológico en la generación de un dolor real, objetivable y reversible.

En cuanto a las pruebas de laboratorio los test genéticos nos podrán informar de variantes que predisponen a ciertas enfermedades, teniendo en cuenta sus limitaciones, dado que predisposición no es sinónimo de determinación. Pero pueden ser de utilidad para actuar sobre la epigenética (la expresión de dichos genes) implementando cambios en estilo de vida, por ejemplo.

Se están desarrollando también test asequibles para poder individualizar los tratamientos farmacológicos en cada paciente, simplemente con una muestra de sangre o saliva. Creo que esto si lo veremos pronto. Hasta ahora la elección de un tratamiento farmacológico se basaba en los protocolos que son generales para toda la población, la experiencia del médico y un poco de arte y ensayo error. En el futuro se podrá escoger el analgésico más eficaz y con menos efectos adversos a medida de cada individuo.

También se está investigando la relación entre la posología de los fármacos y nuestro ritmo circadiano. Distintos medicamentos tienen distintos efectos dependiendo de la hora a la que se administren y eso depende del horario interno de nuestros órganos.

Estoy convencido de que vamos a ver también un mayor desarrollo de la fotobiomodulación, es decir el tratamiento a través de la aplicación de LED y laser de diversas patologías dolorosas.

El Obrero.- ¿Cuándo no hay “nada que hacer” qué se hace?

Dr. Leal.- Lo que me enseñaron en la facultad: “Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre”.

El Obrero.- Muchas gracias Doctor.