Abordando cambios en el SNS

Sus problemas agudos y crónicos, con síntomas de ese deterioro, han estado presentes desde, al menos, 2009, pero han sido mal diagnosticados y nunca tratados. La insuficiente inversión, la falta de gestión y el funcionamiento del sistema fuera de sus capacidades se han visto exacerbadas por la profunda fatiga y desmoralización del personal en este tiempo, debido el aumento de la demanda de servicios y los duros y exigentes aumentos cíclicos añadidos por la SARS-CoV-2 y la gripe, y, todo ello, con una población claramente envejecida.

La salud de la población en esta situación se está descuidando, y, además, se está ignorando el estancamiento, cuando no descenso, de la esperanza de vida, y el deficiente sistema de atención social, que tiene carencias de diseño y un marco de derecho claramente insuficiente.

En el debate político, se establecen varios debates que parecen inútiles. En primer lugar, la inclinación de algunos a plantear que el modelo actual del SNS es insostenible y necesita un cambio radical, con más copagos, menos cartera de servicios y la idea de alentar contribuciones del sector privado por sustitución de lo público; estrategia ya probada en algunos territorios (etapa del ex consejero de Salud en Madrid, Javier Fernández Lasquetty), pues la habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, que tienen su razón de ser en facilitar instrumentos de gestión ágiles del sector público de servicios, nunca deberían ser instrumentadas para financiar el crecimiento del sector privado con financiación pública hasta el nivel de convertirlo en un potente oligopolio. Este punto de vista es profundamente ideológico, por mucho que se intente disfrazar de otras interpretaciones.

Muy al contrario, con un enfoque correcto, el SNS es claramente sostenible y, por supuesto, debe seguir manteniendo el principio de proporcionar atención universal, con financiación pública basada en necesidades de la sociedad, con un modelo de Cartera de servicios que debe ser común y con plena garantía de calidad y equidad. Cierto es que lo público, como defendemos, debe ser gestionado con eficiencia y legitimidad, base de una sociedad justa. Hemos de aplicar de forma real una norma sobre Buen Gobierno, con instrumentos ágiles de gestión y asignando responsabilidades según capacidad y experiencia gestora y científico-técnica. No descartar la creación de una Corporación pública de servicios sanitarios, que haga compatible las competencias transferidas con un Sistema público más homogéneo e identificable para el conjunto del Estado.

En segundo lugar, el SNS tiene un problema de productividad, por déficit de instrumentos de gestión; pues no hace lo suficiente con lo que se le está aportando, el SNS es juzgado de acuerdo a parámetros que atienden a la eficiencia operativa, pero es un servicio que esté basado en la atención de calidad, aun estando insuficientemente financiado. Seguir centrándose en que los desafíos de sostenibilidad a los que se enfrenta el SNS se tendrán que resolver recurriendo a un sector de salud privado más fuerte, es oportunista y carente de justificación técnica. Por hacer algún apunte, la fuerza laboral del sector privado proviene principalmente de la misma fuerza laboral que compone el sector público y eso es parasitar a uno para reforzar a otro, contribuyendo a fracturar fatalmente el servicio público de salud, que, además, no se moderniza en su estructura, lo que no tiene justificación.

Por otro lado, es poco probable que un consenso entre partidos sea factible, dado las posiciones de partida. El SNS se debe enfrentar a resolver una crisis de modelo global, preservando sus valores a futuro y afrontando una crisis de capacidad estrechamente relacionada con un débil desarrollo del Sistema de atención social. Por tanto, el Gobierno debe, desde ahora, tomar medidas para tratar con diligencia esta situación. No hacerlo, debería entenderse como una renuncia ideológica, que otras fuerzas políticas no hacen, debido a que mantienen una posición neoliberal fundamental e innata que pretende someter el sector a las reglas del mercado.

El Gobierno debe reconocer que el SNS está en crisis y que requiere una acción urgente y sin precedentes para el conjunto, ejerciendo su papel regulatorio y de coordinación, tal como se lo asigna la Ley General de Sanidad. Debe ofrecer un mensaje de valor sobre el SNS, en forma de compromiso explícito sobre un acuerdo financiero para su redefinición, para afrontar retribuciones basadas en valor y sobre otros compromisos estratégicos no financieros, como disponer los instrumentos regulatorios de esa acción transversal y corporativa, que deben respetar el principio de subsidiariedad en la acción territorial. Además, es urgente abordar toda esa reforma desde la perspectiva de una Atención primaria fuerte y articuladora del Sistema en su conjunto, sin olvidar que son necesarias otras acciones en política social como pensiones, condiciones básicas de trabajo y redistribución de la riqueza. Se podría concluir que nuestro SNS tiene un problema cultural global que no ha calado suficientemente en estos 35 años.

Una cultura de trabajo bastante tóxica es otra razón que se aprecia con frecuencia en el SNS, adoleciendo de un necesario sentido de pertenencia, un contexto laboral, profesional y técnico donde interactúan “emociones y diferencias” que tiene un impacto negativo en la atención al paciente. Prioricemos las condiciones de trabajo regular y ordinario, favoreciendo la armonización de la vida profesional y familiar, la disminución de la precariedad laboral, la adecuación de las plazas de formación de postgrado (MIR, PIR, EIR) a las necesidades reales, incluyendo cubrir las plazas de las jubilaciones programadas y reordenando recursos en función del deseo de continuar en servicio activo.

A largo plazo, la inversión en salud pública y promoción/prevención debe ampliarse como la iniciativa que permitirá reducir la demanda del SNS y afrontar las desigualdades en salud. El Gobierno debe alejarse de las inyecciones de dinero oportunistas a corto plazo, sin estrategia de fondo, utilizando la financiación basada en impuestos para ofrecer aumentos sostenidos y predecibles en reformas estructurales bien definidas. El SNS debe mejorar para atender al rápido desarrollo y difusión de la innovación, y la adopción de nuevos modelos de trabajo que no deben ser bloqueadas por las opiniones tradicionales. Hacer un discurso comprometido sobre organización, funciones y responsabilidades que le corresponden a una empresa pública que tiene legitimidad de origen para defender al interés general. Hay que oponerse a cualquier otra medida que monetice la vulnerabilidad, que enriquece a algunos proveedores y deja a una parte mayoritaria de la ciudadanía viviendo en desigualdad y riesgo de pobreza. Según explica muy bien el profesor Repullo, “las empresas con ánimo de lucro se quedan con los servicios más rentables y con los pacientes con menor riesgo y comorbilidad”, lo que produce un drenaje financiero al sector que, secundariamente, deja los centros públicos con menos recursos y con la responsabilidad de atender a los pacientes con más necesidades y peor pronóstico, y con el mayor coste, lo que se constata con las conocidas derivaciones de pacientes de mayor coste de hospitales privatizados hacia centros de gestión pública.

Son retos de contexto, concepto y gestión que precisa una intervención ineludible para quien asuma la responsabilidad de ser el o la nueva titular del Ministerio de Sanidad y que debiera ser lo más rápido posible para iniciar estas labores que no tienen demora justificable.

En definitiva, el abordaje tardío, el sesgo de datos y una actitud dubitativa sobre qué precisa nuestro SNS, al margen de otras premisas no tratadas, pondría en riesgo al conjunto de las políticas sociales públicas. Esta encrucijada debe abordarse con decisión y firmeza ante la crisis arrastrada de lustros de evolución.

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José Luis Pedreira (Psiquiatra y Psicoterapeuta Infancia y Adolescencia. Prof. Psicopatología, Grado Criminología (jubilado), UNED)

Faustino Blanco (Presidente de la Fundación para la Investigación Biomédica del Principado de Asturias. Ex Secretario General del Ministerio de Sanidad)