La crisis de la atención primaria y el futuro de la sanidad pública

Por otra parte, los datos de salud posteriores a la pandemia muestran el deterioro de la salud global, también de la sociedad española,  provocando el incremento de la morbimortalidad y en consecuencia el descenso de nuestro buen dato de esperanza de vida, a lo que se suma el síndrome postcovid dentro del amplio conjunto de las enfermedades crónicas y degenerativas.

En todo caso, hay que resaltar que frente a esta pandemia vírica como ante la de las enfermedades crónicas y sus determinantes sociales han respondido mejor las sociedades más equitativas, con un Estado social consolidado y con sistemas sanitarios públicos y de acceso universal como era y sigue siendo el Español, que las de mayor desarrollo y con modelos de sanidad privada o mixta.

Es cierto que todos los sistemas sanitarios han sufrido como consecuencia del impacto de la pandemia, y por supuesto también han resultado afectados los sistema públicos y universales como el español. Sin embargo, nuestro punto débil ha sido la atención primaria y en general el conjunto de la salud comunitaria en sus papeles de antesala, puerta de entrada y base del sistema de salud, que incluyen en primer lugar la atención primaria, la salud pública, la salud mental y también la salud ambiental y la laboral, esa gran desconocida.

En este sentido, no se puede decir al mismo tiempo que contamos con magníficos profesionales a pesar de un mal sistema sanitario, como algunos sectores interesados y otros decepcionados aseguran, separando con ello la calidad y el buen desempeño indudables de los profesionales sanitarios españoles, de las universidades públicas que han contribuido a su formación, así como del sistema nacional de salud que primero les ha garantizado la especialización y luego los ha incorporado a su estructura a distintos niveles. Sobre todo si tanto el sistema educativo como la sanidad española tienen una finalidad compartida de calidad y equidad dentro del Estado social, un modelo de cobertura universal y un conocimiento experto acumulado que supera el de cada uno de sus miembros así como el de cada uno de sus centros y hospitales en particular.

El problema está en que el trauma de la pandemia se produce en el contexto de un sistema social y sanitario previamente debilitados, tanto por los recortes y las privatizaciones como de la gestión sanitaria de las últimas décadas, y más en concreto en determinados países y en en nuestro caso en las CCAA gobernados desde presupuestos neoliberales, sino también debido a la inercia reparadora de la enfermedad y a la deriva tecnológica y hospitalaria que, con carácter más general, ha ido marginando conceptos como la promoción de salud, la prevención y la  atención integral y comunitaria, tan preconizadas como escasamente desarrolladas en la práctica, desde la lejana aprobación de la ley general de sanidad, que tienen una influencia determinante en el nuevo patrón de enfermedades crónicas y degenerativas.

Todo ello no debe ser un impedimento para a su vez que reconozcamos que los problemas actuales del sistema sanitario tienen mucho que ver con las carencias y los errores en la formación sanitaria, por ejemplo con la proliferación de facultades de medicina, y también en el modelo laboral precario así como de gestión de la sanidad pública, entre la herencia burocrática y el mimetismo de la privada, que comparte una parte importante del sistema, de los centros y de los profesionales sanitarios, y que hoy afecta en particular a la medicina de familia y al modelo de atención primaria.

En este sentido, el problema tampoco es debido a una supuesta falta de profesionales, cuando por contra somos uno de los países con más centros de estudio sanitarios y más médicos en relación al volumen de población, sino en el desequilibrio de determinadas especialidades, y más en concreto la de medicina familiar y comunitaria debido, no solo al número de los convocados anualmente, sino a un sistema de formación básica y de la especialidad fundamentalmente hospitalarias y a la consiguiente pérdida de prestigio y de atractivo de la medicina de familia, incluso para los propios profesionales egresados de la especialidad y más recientemente para la ciudadanía. No es extraño que una parte de los ellos no se incorporen a los centros de atención primaria sino que se orienten hacia la medicina de urgencias hospitalarias.

Pero es que además estamos ante una crisis de identidad del modelo de atención primaria entre el continuismo de un modelo ambulatorio heredado del insalud, como filtro de un sistema reparador de la enfermedad y hospitalocéntrico, el modelo clínico de una suerte de medicina Interna extrahospitalaria y el modelo comunitario e integral de la ley general de sanidad.

Así, las últimas encuestas de opinión sobre la sanidad española muestra el deterioro del sistema por el impacto de la pandemia, con un agravamiento en particular de los problemas de la atención primaria en la valoración de los ciudadanos sobre todo en las esperas en algún caso de más de una semana para una primera consulta, todo ello junto a las excesivamente largas listas de espera de otras especialidades hospitalarias, problemas interrelacionados y que también datan desde hace varias décadas. Un desequilibrio que no solo afecta a demandas reales insatisfechas, sino también a demandas inducidas por una población cada vez más envejecida, por la dinámica de consumo y por la propia oferta de servicios sanitarios fundamentalmente tecnológica y reparadora.

Esta situación es la que ha servido de caldo de cultivo para el incremento de la crítica y el malestar que se ha generalizado con los efectos sociales y sanitarios de la pandemia.

A todo ello se suma el modelo neoliberal de privatización de la gestión sanitaria en general y en particular en algunas comunidades como la de Madrid. Una sanidad concebida como negocio que se desentiende de la atención primaria en favor de la atención de urgencias hospitalarias y del crecimiento de las pólizas de seguros sanitarios privados, ante todo en los sectores de la clase media que se lo pueden permitir.

Unas pólizas baratas dentro de una política comercial agresiva y oportunista que además de la habitual exclusión de rentas bajas y de patologías complejas también han generado listas de espera hasta hoy desconocidas y con ello el malestar de una parte de los asegurados. 

Las movilizaciones de los profesionales de las urgencias extrahospitalarias primero y luego de la atención primaria de la Comunidad de Madrid, recientemente se han generalizado a buena parte de las Comunidades Autónomas en defensa de unas mejores condiciones laborales y profesionales. En las mesas de negociación están desde los tiempos de atención a los pacientes, las nuevas contrataciones, la reorganización de los equipos, la mejora tecnológica hasta la simplificación de los trámites burocráticos. La tentación de algunos gobiernos autonómicos conservadores es atribuir el problema a las convocatorias MIR cuando sin embargo han aumentado en un cuarenta por ciento en esta legislatura o la de acusar a los sanitarios de responder a oscuros intereses políticos bloqueando la negociación y los acuerdos, para quebrar la legitimidad de la representación sindical. Pero lo peor es el modelo de los precarios puntos de atención continuada como una alternativa regresiva y de mínimos. Un mal remedo de las antiguas casas de socorro.

El gobierno central, sin más competencias que la sanidad exterior, la legislación básica, la coordinación sanitaria y los productos farmacéuticos, consciente de que el problema de la atención primaria afecta al conjunto del sistema sanitario público, ha promovido un acuerdo en la materia en el Consejo Interterritorial del SNS, junto a un presupuesto adicional para 2023 y el retraso de tres años en la edad de jubilación compatible con una parte del salario de los profesionales de atención primaria. Sin embargo, es incomprensible la tardanza en poner en marcha la Agencia de Salud Pública comprometida a raíz de la pandemia. Buena parte de estas medidas son solo coyunturales, y requieren ante todo de la corresponsabilidad así como de un impulso a la gestión sanitaria y de la orientación presupuestaria hacia la atención primaria y la salud pública  por parte de las Comunidades Autónomas.